Técnicas quirúrgicas

El acto de donar un riñón es de por si una muestra gigante de amor y empatía. No solo el donante voluntariamente se desprende de un órgano sino que lo debe realizar a través de una cirugía que no se encuentra exenta de riesgos. La cirugía tradicional se realiza mediante una incisión lumbar izquierda, mientras que la técnica laparoscópica extrae el órgano a través de una minima incisión sobre el pubis. En pacientes femeninos, el riñón donado puede hasta extraerse a través de la vagina. Lamentablemente hoy en día muchos centros en nuestro país continúan realizando la ablación del órgano en forma tradicional mediante la cirugía abierta. La misma esta asociada a internaciones prolongadas con mayor dolor postoperatorio y una lenta recuperación. Por otro lado la clásica incisión lumbar suele traer aparejada una debilidad de la pared abdominal que se traduce en un abultamiento crónico del lado operado. Debido a esto actualmente en la mayor parte del mundo estos órganos son extraídos mediante técnicas de mínima invasión que posibilitan evitar la morbilidad de la cirugía abierta. De tal forma el donante puede realizar este hermoso acto sin miedo a las repercusiones de la cirugía tradicional. Tal es esta diferencia que se ha reportado un claro aumento de donaciones en aquellos programas de trasplantes que incorporaron la cirugía laparoscópica. En UMIBA hemos creado un equipo enfocado específicamente a esta situación, realizando ablaciones laparoscópicas en forma independiente a cualquier programa de transplante renal. De tal forma brindando un servicio a los donantes que quieran una alternativa a la cirugía tradicional.
El tratamiento de los tumores renales generalmente requiere de la remoción de una porción o de la totalidad del riñón. La ablación de todo el órgano junto con la grasa que lo rodea se denomina nefrectomía radical. Desde los primeros reportes en 1992 hasta la fecha, la nefrectomía radical laparoscópica se ha establecido como la técnica de primera elección cuando se requiere la extracción del riñón. Independientemente del tamaño tumoral, la gran mayoría de nefrectomías radicales pueden ser pasibles de laparoscopía. La misma se realiza en forma pura o con asistencia manual, situación en la cual el cirujano coloca su mano no hábil dentro del abdomen del paciente para facilitar la cirugía. Independientemente de la técnica empleada el órgano es extraído dentro de una bolsa por una incisión de Gibson (como la de apendicectomía) o Pfannenstiel (como la de cesárea). Los principios técnicos y oncológicos de la cirugía convencional son totalmente respetados por esta vía. La rápida recuperaciónde los pacientes hace que puedan ser dados de alta durante las primeras 24 a 48hs, reincorporándose a su actividad habitual a la semana de ser operado.
Cuando existe un tumor en la vía urinaria alta (cálices, pelvis y uréteres) la indicación habitual es la remoción de toda la unidad renal junto con su correspondiente uréter hasta la desembocadura del mismo en la vejiga. Al igual que la nefrectomía radical (ver nefrectomía radical), todo el procedimiento puede ser realizado con mínima invasión. Se diferencia de la anterior en que la disección debe incluir todo el uréter. También podrá ser extraída la pieza quirúrgica dentro de una bolsa por una incisión de Gibson (como la de apendicectomía) o Pfannenstiel (como la de cesárea).Los principios técnicos y oncológicos de la cirugía convencional son totalmente respetados por esta vía. La rápida recuperación de los pacientes hace que puedan ser dados de alta durante las primeras 24 a 48 hs, reincorporándose a su actividad habitual a la semana de ser operado.
Los quistes renales son muy frecuentes en la edad adulta. El 35% de la población presenta un quiste renal a partir de los 30 años. Su presencia carece de importancia y la malignización de los mismos no esta reportada. La indicación quirúrgica no es habitual y esta se reserva a los casos en que los quistes crecen dando síntomas, comprimiendo las estructuras vecinas o asociándose a la aparición de hipertensión arterial. Para la remoción del quiste mediante su destechamiento (marsupialización) se utilizando instrumental de 5 mm el cuál deja cicatrices indetectables. La recuperación es muy rápida y los pacientes suelen ser dados de alta dentro de las 24 hs.
En los casos en que se requiera la remoción de la vejiga producto de la existencia de un cáncer músculo invasor, esto puede ser efectuado en forma mínimamente invasiva. Pese a su reciente desarrollo, la cistectomía radical laparoscópica ha sido difundida globalmente y es efectuada en todos los centros de referencia a nivel mundial. La utilización de la urolaparoscopía para este procedimiento se ve asociada a una pronta recuperación del paciente y un alta temprana. En mujeres donde generalmente la cirugía se asocia a la extracción del útero y ovarios, todo le espécimen quirúrgico puede ser retirado por vía vaginal, evitando de esta manera la incisión abdominal necesaria para la extracción.
El varicocele es la dilatación de la venas espermáticas producto de la falla valvular de las mismas. Esta situación se presenta hasta en un 15% de la población y se manifiesta por la falta de retorno venoso del testículo afectado (generalmente el izquierdo). Con el tiempo esto puede llevar a la alteración de la cuenta espermática y la consiguiente infertilidad. En los casos en que la situación es bilateral o en aquellos pacientes que necesiten una pronta recuperación (deportistas de alto rendimiento) se puede utilizar la laparoscopía para realizar la varicocelectomía. Mediante el empleo de instrumental de 5 mm, se ingresa a través del ombligo y se procede a localizar las venas dilatadas que ingresan por el anillo inguinal profundo del abdomen. La cirugía consiste en ligarlas y seccionarlas. Esta cirugía es rápida y permite el alta sanatorial en el día. La reanudación de la vida habitual es casi inmediata.
Cuando la hiperplasia prostática es suficiente como para causar síntomas que no ceden tras el tratamiento medicamentoso, se requiere de terapéuticas mas agresivas como la cirugía de desobstrucción. Clásicamente esta era realizada por vía abierta cuando el adenoma prostático era demasiado grande para ser resuelto en forma endoscópica (através del orificio natural de la uretra). Esta cirugías generalmente se asocian a sangrados del lecho prostático que requieren de internaciones prolongadas para su control. A fin de reducir la estadía sanatorial y las molestias ocasionadas por la sonda vesical, nuevos sistemas quirúrgicos han sido desarrollados en la última década. De estos, los que han probado ser más efectivos y beneficiosos han sido el láser verde (en todas sus potencias) y el resector bipolar con onda de plasma (TURIS). Ambos sistemas permiten un alta temprana con un retiro de sonda vesical dentro de las primeras 24 hs. Pese a que son diferentes tipos de energía, la coagulación con ambos es excelente y el sangrado postoperatorio es mínimo. La diferencia entre ambos radica en que el láser verde no deja rastro de tejido para efectuar una biopsia del material removido y esta más limitado cuando el volumen del adenoma es superior a los 80 gr. Por el contrario, la vaporización con onda de plasma (TURIS) puede resercar tejido sin necesidad de vaporizarlo dejando material para su posterior estudio. Con respecto al volumen, el sistema TURIS se desempeña perfectamente ante cualquier tamaño prostático. Es importante recalcar que no existe una tecnología superior a la otra y la utilización de las mismas dependerá del criterio del cirujano.
En los casos en que los cálculos renales sean mayores a los 15 mm, la litotricia extracorpórea suele no lograr el objetivo de dejar libre de litiasis al paciente. Para estas circunstancias se requiere de un acceso directo al riñón. Esto se logra mediante la colocación percutánea (a través de la piel) de una cánula que permite la introducción de una cámara e instrumentos de trabajo (nefroscopio). Una vez dentro del riñón se pueden utilizar diferentes energías para fragmentar la litiasis (neumática, láser). Luego de fragmentadas son extraídas con pinzas a través de la cánula. Por último se deja un drenaje directo al riñón (nefrostomía) y de ser requerido un catéter doble J dentro del uréter entre el riñón y la vejiga. Finalmente el paciente suele ser dado de alta a las 48 hs luego de retirada la nefrostomía.
Las litiasis o cálculos renales se producen en el riñón. Algunos pueden quedar acantonados en el mismo o descender por los uréteres hacia la vejiga. No todo los cálculos llegaran a destino, algunos, especialmente los que son mayores a 4 mm quedaran atrapados dentro del uréter produciendo el clásico cuadro de cólico renal. En estos casos, el urólogo debe lograr la desobstrucción de la vía urinaria para mediar el dolor y prevenir complicaciones. Para ello una de las opciones más utilizadas es la exploración directa por vía endoscópica (através del orificio natural de la uretra) del uréter obstruido (ureteroscopía). Una vez dentro del uréter se pueden utilizar diferentes tipos de energía (láser Holmium o energía neumática) para fragmentar el lito. Una vez fragmentado se remueve el mismo con pinzas y canastillas endoscópicas. Luego de la ureteroscopía los pacientes se recuperan rápidamente y son generalmente dados de alta en el día.
La litotricia extracorpórea por onda de choque permite fragmentar los cálculos renales sin necesidad de invadir al paciente. Las ondas de choque son administradas mediante el contacto de una almohadilla en la zona lumbar del paciente. Estas ondas pulverizan las litiasis de tal forma que luego pueden ser eliminadas por la orina. Los pacientes son sedados sin necesidad de realizar una anestesia general y pueden ser dados de alta en el mismo día de la intervención.La vasectomía consiste en la sección y ligadura de los conductos deferentes. Como consecuencia, en poco tiempo el semen eyaculado no contiene espermatozoides. Es un meted de control natal que, aunque puede ser reversible en algunos casos, generalmente es permanente.
TECNICA SIN BISTURI
Bajo asepsia (que debe incluir afeitado del campo operatorio) y anestesia local. Utilizando instrumental específico para esta técnica se realiza una pequeña incisión en la parte anterior del escroto o bien dos laterales. Los conductos seminales (o deferentes) se sacan a través de la incisión, se cortan y se ligan tras extraer un segmento, de forma que los dos extremos de cada conducto quedan anudados y separados entre sí. Los procedimientos en que no se secciona un segmento de los deferentes están en desuso por mayor porcentaje de fallos. A continuación se introducen nuevamente los conductos en el escroto. El sangrado es mínimo, y la herida suele requerir algún punto reabsorbible aunque a veces no lo precisa: se realiza presión para contribuir a su cierre.
Se recomienda no haber tomado anti inflamatorios como la aspirina por lo menos una semana antes y después de la operación, porque pueden incrementar el riesgo de sangrado.
Recientemente se ha desarrollado la técnica de Vasectomía Sin Bisturí (VSB) que ha mejorado notablemente el concepto quirúrgico de vasectomía. Es una técnica con un porcentaje mucho menor de complicaciones respecto a la vasectomía convencional y en la actualidad es el procedimiento Gold Standard por la Asociación Americana de Urología para la práctica de vasectomía. La VSB nace con la idea de realizar la intervención con el mínimo trastorno y mínimas molestias. Su particularidad más básica reside en un instrumental único y específico para tal fin. De hecho el corte no lo practica el bisturí convencional sino que se realiza mediante una pinza que provoca la apertura de la piel separando, y no cortando, sus fibras. Los resultados han mostrado 10 veces menos hematomas, infecciones y otras complicaciones con un porcentaje total de 0,4 % para la vasectomía sin bisturí frente a un 3,1 % para la vasectomía convencional.
La vasectomía es un procedimiento muy efectivo para evitar el embarazo. La tasa de fallos no supera el 0.5 por ciento. Después de la operación todavía hay espermatozoides almacenados, de modo que se debe usar otro método de anticoncepción hasta que el espermiograma revele que el conteo espermático es igual a cero. Este procedimiento no tiene efecto alguno sobre la provisión de sangre y hormonas a los genitales, de modo que no afecta la erección ni la libido.
Una embolización es una técnica mínimamente invasiva por medio de la cual se ocluyen vasos (venas o arterias). Se llega al sitio a ocluir a través de un catéter. La inserción del catéter se guía con control fluoroscópico y se ocluye con pequeñas partículas. En los últimos 30 años, el avance en las técnicas de embolización y su rol en los sangrados de origen próstatico, han permitido el desarrollo de la embolización prostática para casos de enfermedad benigna (Hiperplasia Prostática benigna) mejorando los síntomas por obstrucción urinaria baja; y de patología maligna (Cáncer de próstata) para disminuir el tamaño prostático previo al abordaje quirúrgico o en pacientes con indicación de radioterapia.
Básicamente se tapan las arterias de la prostata para disminuir su volumen.
Trabajamos de forma multidisciplinaria, urólogos y radiólogos intervencionistas, se realiza un seguimiento pre y post procedimiento.
